三道防线反车险欺诈

时间:2016/6/14     来源:中国保险报·中保网     作者:胡刚 王小韦 马丽娟

  构建三道防线,实施三道拦截,相互联动、协同发力,一举多得,事半功倍,既为车险经营营造良好的经营环境,又直接减少车险欺诈的发生,节约一系列社会资源。

  车险欺诈和反欺诈问题是个古老而常新的话题。古老,是因为由来已久,应运而生于车险产品问世,萌芽于车险经营的开始,与之俱来,同生共长;常新,是因为手段和技术常新,伴随着车险经营水平的提高和社会的进步,车险欺诈和反欺诈的技术水平与时俱进,同步改进。

  开展反车险欺诈工作,传统的思维方式定势,是保险公司聚焦于车险欺诈行为的发生后,积极寻求公安等机构事后救济,而对于自身经营中存在的管理制度和业务流程的漏洞较少触及。但是,通过对大量车险欺诈案件进行分析,不难发现有三点规律:一是完善和严格执行保险公司内控制度,构建反车险欺诈的第一道防线,有效遏制一些案件;二是改进交警部门对交通事故认定书的管理方式,构建反车险欺诈的第二道防线,再次有效遏制一些欺诈案件;三是优化法院对诈骗者经济处罚和人身处罚适度,构建反车险欺诈的第三代防线,可以在道德上有效遏制车险客户和修理厂人员铤而走险的冲动。构建三道防线,实施三道拦截,相互联动、协同发力,一举多得,事半功倍,既为车险经营营造良好的经营环境,又直接减少车险欺诈的发生,节约一系列社会资源。

  正是基于后一种思考,本文提出了反车险欺诈 “新型思维”概念,进而建议,解决反车险欺诈问题,要有新思维。新思维之新,有三点表现:一是介入关口。突破传统的“事后型”穷追猛打思维定势,转变为筹划“事前型”防范思维;二是工作重点。要坚持依靠公安、法院等机关的依法侦查、审判,更要发挥公安、法院等机构对营造反车险欺诈的氛围;三是手段。要对车险消费者进行合法性、道德教育,又要发挥现代信息技术和电子产品设备的作用,逐步发挥电子设备在反车险欺诈防范的作用。

  本文以中国保险行业协会(2014年)、东部某省(2014年)、西部某省公开通报的30个典型保险欺诈案例为素材进行分析,结合现代移动互联网技术的飞速发展和智能手机的高度普及,提出加强反车险欺诈的措施和建议,供同业交流。

  反车险欺诈:重中之重

  有权威资料表明,保险业每年因欺诈造成的损失占各类赔付的10%-30%,其中车险欺诈在车险赔款中占比在12%左右。所以反车险欺诈工作任重道远。

  当前,我国加强反车险欺诈工作,基于四个理由:一是业务占比高。近十年来,车险业务在产险公司业务中逐年攀升、高位盘旋。据统计,车险业务在产险公司业务占比中,行业占比在70%-75%,绝大多数产公司中占比85%-90%,部分公司多年占比维持在95%以上。二是盈亏影响大。一般来说,车险欺诈案件虚增了保险公司的赔付,有效管控与否对公司经营成果盈亏影响巨大。车险经营综合成本率多年徘徊在100%左右,濒临亏损。搞好反欺诈工作,有利于拯救车险经营的窘态。从一定意义上讲,防范车险欺诈就是防范产险公司的保险欺诈。三是社会责任大。按照保险企业社会责任股东、员工、客户和社会利益“四赢”原则。车险欺诈成功得手,违背了“四赢”原则,损害了多方主体的合法权益,抑制了保险行业社会责任的发挥。四是辅助社会治理。加强反车险欺诈,能够有效遏制一些欺诈案件的发生,维护经济和社会秩序,挽救了个别心存侥幸心理的车险客户走上违法犯罪的道路,有效地发挥辅助社会治理的功能。

  根据现行的《保险法》规定,结合人民法院依法审判认定和保险公司识破的车险欺诈案件,当前车险欺诈案件也可以归结为三个特点:一是主体集中。集中见于经营汽车维修的机构居多,是有组织的犯罪活动;个体的投保人、被保险人或者受益人相对不多。二是连续作案。经过梳理人民法院的判决,有的汽修厂作案时间连续几年甚至十几年。当然,也有少部分案件是零散型。三是表现集中。根据有关规定,对于投保人、被保险人或者受益人主体,实施的保险诈骗活动五花八门、多是多样,但是归纳起来主要是有故意虚构标的、“三类编造”(未曾发生的保险事故、虚假的事故原因、夸大事故损失程度)、故意制造保险事故三大类。经过检索,集中表现是故意制造事故、编造虚假的事故原因,编造未曾发生的车险事故的案件相对较少。

  针对当前我国反车险欺诈的形势,要形成预防、监管、打击、惩戒四位一体的联动机制,需要充分发挥各自的主观能动性和职责。第一,预防功能、惩戒功能的主体保险公司,第一责任人,从源头上遏制和减少保险欺诈案件。第二,监管功能的主体,笔者将其分成两大块,一是保险监管部门,重点监管相关制度的建设和执行是否到位。二是负责交通行为监管的交警机构,重点抓好交通事故责任认定书管理。第三,打击的主体,笔者将其分成后两大块,一是检察院和人民法院,要对构成欺诈者依法予以处罚,要让欺诈者在经济上、人身自由等方面,付出与其非法获取的收益之间形成匹配的惩戒比例;二是负责侦办保险欺诈案件的刑警部门给予有力的支持。

  预防:第一道防线

  按照唯物辩证法的思维,搞好反车险欺诈工作,依靠内因,借助外力。首先是内因起作用。充分发挥保险公司主体的主观能动性,通过提高经营能力,主动进行防范。其次是外因作用。在发挥主观能动性的基础上,借助保险监管、公安等司法部门的力量,对情节严重的欺诈团伙进行严厉打击。内因外因形成合力,共同构筑反车险欺诈的保护屏障。

  保险公司发挥主观能动性,是反车险欺诈的“软实力”,防字当头,加强车险经营中验车、核保、稽核、查勘定损、支付赔款等流程管控,做到“五抓五防”,通过事前过程控制,减少甚至杜绝车险欺诈案件的发生。

  一是抓验车,预防“带病”投保。有些案件所谓的“出险”车辆,本身就是“带病”投保的车辆,典型代表就是“倒签单”现象,先出险后投保。产生的根源有两种:1.没有验车环节。监管实务发现,在一些保险公司的电销、网销甚至线下销售中,根本没有验车环节,投保人在无需作弊的情况下,就可以轻松实现“带病投保”;2.架空验车环节。监管实务发现,在一些保险公司的投保流程中规定有验车环节,但是由于营销人员基于促成销售,往往协助投保人采取隐瞒等手段,协助实现“带病投保”。例如,东部某省案例8显示,投保车辆于2014年4月19日凌晨发生倾覆,当日进行投保(该保险次日生效)。4月22日报案索赔,同年6月份获赔82650元。后经人民法院审理,认定构成保险欺诈罪,给予当事人吴某有期徒刑两年六个月、罚金1万元。在这个案例中,如果保险公司对投保车辆进行验车,将能够避免后期的一系列事情。

  建议通过多种渠道进行验车,例如,由保险行业统一建设验车中心,或者依托现有的“快赔中心”开展验车。

  二是抓核保,预防“破车高保”。就是老旧车型,按照使用年限实际价值已经非常低了,但是在投保时按照新车的价格进行投保。例如,2014年5月份,中国保险行业协会案例5显示,沈某2010年1月26日,出资48万元购买一辆二手高档车。购买后第三天(1月28日),投保了包括车辆损失险142.5万元的保险。同年2月22日,沈某驾车上路导演了燃烧并烧毁汽车的“事故”,向保险公司索赔97.19万元。后经法院审理,构成诈骗罪,被判处5年有期徒刑。在此案中,如果在核保环节中要求车辆损失险、盗抢险两个险种投保时,以车辆的实际价值进行投保,就会铲除此种类型的风险。这个案例,也反映出了保险公司在车险经营的销售环节,出于多收保费的考虑,没有按照投保车辆的实际价值计算车损、盗抢险等险种新的保费,既给保险公司自身经营埋下隐患,也给车险欺诈留下可乘之机。

  建议在核保环节,对投保车辆的价值按照折旧后的市值进行准确评估,严格按照评估的金额计算车辆损失险、盗抢险的保费;同时也能够避免“高保低赔”的诟病。

  三是抓稽核,预防“内外勾结”和“内内勾结”。第一种情况是,保险公司的查勘人员与汽修厂等外部机构人员,内外勾结,联手作案;第二种情况是,保险公司内部的查勘员之间相互勾结,直接诈骗所服务的保险公司。例如,南京秦淮区某保险公司的查勘员相互勾结,A查勘员故意碰撞豪华汽车,B查勘员虚高定损金额,4年内5次成功骗保5.1万元。后来,保险公司发现两处疑点:1.频率稳定,一年一次;2.责任一样,索赔都是全责;3.对手相仿,碰撞的车都高于A查勘员驾驶的汽车;4.估损偏高,估损金额普遍高于类似的维修费用标准。第二种情况是内外勾结。从多数案件看,保险公司查勘等岗位人员和汽修厂人员相互勾结是实现车险欺诈的重要环节。

  四是抓查勘定损和支付赔款,预防“制造事故”和虚报冒领。例如,按照有关监管规定,保险公司在一定条件下,可以与合作的汽修厂等机构签订“直赔协议”,但是在监管实务中发现,一些保险公司授予合作的汽修厂拥有一定金额的查勘定损、代报案、免现场、代收取保险赔款权等四项代理权,所以从理论上会将一个汽修厂伪装成一个正常的客户。个别不法的合作汽修厂利用四项代理权的便利条件,实施车险欺诈。一是制造事故。情节一般的是无中生有制造小型事故,或者移花接木,虚拟交通事故。待索赔结束后,重新换上未实际出险的零配件。二是扩大事故。在实际发生事故的基础上,二次加工,扩大损失程度。

  例如,2014年5月份,中国保险行业协会公布的10起反保险欺诈案件中的第2个案件(以下称中保协案例2),两家汽车厂负责人张某、许某某,采用盗用客户资料、伪造交通事故责任认定书、冒用车主名义代领赔款等手段,骗领赔款,构成保险欺诈罪。张某48次骗领赔款79.37万元,判处机构罚金15万元,负责人张某有期徒刑三年,缓刑三年;许某90次骗领赔款77.82万元,判处机构10万元,负责人判处有期徒刑5年。汽修厂代领赔款是车险欺诈能够得逞的重要一环,如果取消代理赔款模式,有利于反车险欺诈。

  建议规范保费收取和赔款支付程序,有效防范风险。一是规范保费收取。严格执行“见费出单”制度,在银行卡的使用上,引导投保人尽量在支付保费和收取赔款时使用同一张银行卡;二是规范赔款支付。保险公司停止签订“直赔协议”,要求赔款必须直接划至被保险人的同名账户上。结合上述案例,如果要求车险赔款直接划至投保人或者被保险人的同名账户,就可以减少甚至杜绝类似事件的发生。

  五是抓安装使用电子设备,依靠技术进步主动预防。在移动互联网、智能手机普及和电子产品丰富化的背景下,要充分发挥现代信息技术和产品在风险防范中的作用。一是安装。通过督促和吸引客户安装倒车雷达和影像、OBD、行车记录仪等电子设备,记录投保车辆实行的轨迹特点。二是使用。在上文中列举的设备,要求投保客户使用。如果安装并使用在上述列举的中保协案例5的故意销毁汽车案、东部某省案例8“倒签单”案件,就能够防范。

  打击:第二道防线

  按照现行的法律制度框架,打击车险欺诈者的欺诈行为的执法主体主要是公安、检察院和法院等机构。对违法违规实施车险欺诈者依法打击,有利于营造车险经营的良好氛围。

  一是公安机关。在反车险欺诈中,公安机关的执法行为也可以划分为行政职能和刑事职能。在行政职能方面,主要体现在交通事故认定书管理上。从目前发现的车险欺诈案件中,责任认定书的模板不统一,容易造假,保险公司有时无法鉴别其真伪,伪造交通事故责任认定书是非常核心的一个环节。建议公安部门在网站上,公布交通事故责任认定书;或者在交通事故责任认定书上,打印二维码,增加伪造的难度;或者由保险行业协会与公安交警部门签订备忘录,定期接收公安交警机关的交通事故责任认定书。在刑事职能方面,保险公司应当积极协助提供相关资料和便利条件,支持公安机关侦办车险欺诈案件。

  二是检察院和法院。在反车险欺诈中,检察院和法院承担提起公诉和审判的职能。从目前的个别判决看,刑事处罚结果存在“过轻”的情况,建议对构成欺诈者的刑事处罚与其行为相匹配。

  例如,中保协案例2,在不考虑有期徒刑轻重的前提下,张某骗领赔款79.37万元,机构被处罚金15万元;许某骗领赔款77.82万元,判处机构10万元。由于文章介绍简略,不知道骗领的赔款是否全额退还,但是罚金的数额明显低于骗领赔款的数额,违法成本低于违法受益。违法成本低于违法受益,不利于打击车险欺诈者的违法行为。

  建议采取没收、处罚并用原则,一是没收。例如,在中保协案例2中,首先没收骗取的保险赔款,即没收骗取的赔款。二是罚金。在没收违法所得的基础上,按照非法所得若干倍进行处罚。通过经济手段等措施,提高车险欺诈者的经营成本,降低其违规收益,有利于教育个别违法者不去碰撞违法的“红线”。

  惩戒:第三道防线

  经过分析,车险欺诈案件的成因是多方面的,在防范上除了规范业务管理制度和业务流程外,要加强对类似“犯有前科”的投保人、修理厂机构和人员购买保险的惩戒机制,通过由保险中介行业协会牵头进行行业联动。重点需要做好以下工作:

  一是客户筛查。出于提高反车险欺诈工作的整体能力,对于被法院、保险公司认定有车险欺诈的群体进行筛查:1.投保人、被保险人和受益人;2.修理厂及参与的人员。摸清车险欺诈者客户信息库。

  二是客户上线。依托现有的车险信息平台,将曾经参与车险欺诈的客户全部录入车险信息平台,实现行业信息共享,便于行业联动惩戒失信者。通过车险失信者“一家公司失信,行业联动惩戒”的氛围,倒逼失信者遵守法律法规,履行车险合同。

  三是规范联动。由保险行业协会牵头,制定保险行业车险失信者惩戒制度。要按照欺诈行为的具体情节和主观动机,在保费收取上采取差异化的收费标准。

  从长远上看,建设惩戒制度,要主动与法院等机构合作,将车险、保险失信者惩戒机制与国家的有关机制并网。

  开展反车险欺诈工作,微观看,是惩治了车险欺诈者,保护了车险经营者的利益;中观看,惩治了车险欺诈者,保护了保险行业的利益;宏观看,惩治了车险欺诈者,保护了社会正常的经营秩序和社会秩序。通过扎牢保险行业的“篱笆墙”,堵塞社会管理的漏洞和薄弱环节,提升了社会治理的水平和能力,减少了社会资源的浪费。

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