揭开社会办医新政之“新”

　　本文所指的社会办医新政是指今年6月13日国家卫生健康委、科技部、中国银保监会等十部委联合印发了《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》(国卫医发【2019】42号，下称“42号文”)。社会办医新政直接发力于居民健康管理，间接推动与医疗行业深度关联的商业健康保险行业转型，即将揭开商业健康保险培训新篇章。

　　本文以公开资料为素材，通过介绍社会办医新政相关内容和当前商业健康保险营销培训中存在有待完善的短板，推演新政策直接间接影响商业健康保险及其营销培训的逻辑，对商业健康保险经营培训适应新政策变化采取的措施提出意见和建议，与保险同仁共享。

　　新政策：产品、提效、系统、路径

　　社会办医新政对当前及今后一段时期社会力量开办医机构制度性安排，内容很丰富、很系统、很详实、很前瞻。基于本文研究需要，重点研读与人身保险经营密切相关的“支持商业健康保险发展”部分，该部分内容由银保监会、国家医保局、国家卫健委等部门负责落实。经归纳，此部分核心内容为四条措施：

　　创新产品。新政策指出：鼓励商业保险机构与社会办医联合开发多样化、个性化健康保险产品，与基本医疗保险形成互补。健康保险产品研究能力是健康险保险公司的生命线，产品研发是关乎公司运营的“头部”工程。汇集商业保险机构和医疗机构智慧开发保险产品，对疾病评估、丰富定价的费率因子、准确表述条款将发挥推动性作用，相应推动培训营销“颈部”工程开展。

　　提高费效。新政策指出：鼓励商业保险机构参与基本医疗保险经办服务，做好城乡居民大病保险承办服务工作，提高基金使用效率。提高有限医疗基金使用效率，商业保险机构通过经办、承办参与，有利于商业保险机构与社保机构深度合作，在控制不合理费用支出的同时，壮大了打击欺诈骗取医保基金行为力度和力量。

　　对接系统。新政策指出：支持商业保险机构信息系统与社会搬移信息系统对接，方便商业保险患者就医提供一站式直接结算服务。作为一个一揽子的制度安排的“42号文”，还规划支持三级公立医院与社会办医共享医学影像、医学检验、病理诊断等服务，形成全社会医疗合作管理体系;要求医疗机构建立医疗信息系统，并按照规定及标准要求，将诊疗信息上传至医疗服务监管信息系统。信息系统对接，有利于商业保险机构及时掌握并了解潜在被保险人身体状况、辅助核保，有利于掌握并了解现实被保险人健康状况、督促其养成良好的生活习惯，有利于遏制“带病投保”行为。

　　开拓路径。新政策指出：鼓励商业保险机构投资社会办医。商业保险机构经营健康保险是对被保险人健康进行管理的财务手段，开设医疗机构进行治疗就将功能延伸到技术手段层面。商业保险机构直接开办医疗机构，有利于从技术层面掌握潜在保险消费者疾病发病规律，有利于辅助核保，有利于控制商业保险医疗费用支出。

　　概括而言，“42号文”支持商业健康保险发展的系列举措，将对传统健康保险经营从产品研发、预防道德风险、控制费用支出、提供健康管理等方面产生深度影响，即将拉开商业健康保险发展的新帷幕。

　　新自省：投诉、诉讼、欺诈

　　研究商业健康保险未来发展趋势，不仅是因为该险种涉及到诸多的商业保险公司经营的人寿产品、健康保险，还因为对极少数的意外伤害保险核保起到重要参考作用。放眼未来，立足当下，自我审视当前商业健康保险行业经营，不妨选择监管投诉、民事诉讼、保险欺诈三个维度。

　　投诉。现在，监管部门会按照年度、季度披露保险行业投诉情况。本文以监管部门披露的2019年一季度保险行业投诉情况为例，本期投诉呈现三大特点：一是数量方面。收到保险投诉2.18万件，其中保险合同纠纷投诉21377件(占投诉量的97.97%)。二是高发类别。集中于理赔纠纷与销售纠纷。三是高发险种。人身险理赔纠纷2673件(占人身保险公司投诉总量的25.58%)，涉及的险种以健康保险、意外伤害保险和普通人寿保险为主。减少投诉量，成为改善行业形象、优化保险消费者体验的重要评价指标。

　　诉讼。经检索，涉及保险行业民事诉讼案件方面的研究，来自保险行业的几乎没有，人民法院编制的研究报告具有一定的参考价值。公开资料显示，2018年12月份，江苏省高级人民法院发布了《保险纠纷审判白皮书》，分析了该省2014年至2018年保险诉讼案件情况，其中以保险公司为被告且败诉率较高。上述研究保险行业诉讼案件情况，需要引起行业认真自省。减少诉讼量，成为改善行业形象、优化保险消费者体验的重要评价指标。

　　欺诈。健康险领域的欺诈案件绝大多数表现为“带病投保”，此类案件有的反映在保险民事诉讼案件中，有的反映在保险欺诈案件中。究其根源来说，还在于在保险销售环节和核保环节，保险公司对潜在被保险人健康状况的了解满足于“问询”，即使投保人或者被保险人隐瞒患病真相，保险公司缺少核实手段。另外，类似安徽灵璧意外险欺诈案件使用的诈骗道具是身患绝症的病人，与上述缺乏手段一样，在销售环节已经预埋风险隐患。减少保险欺诈数量，成为改善行业形象、优化保险消费者体验的重要评价指标。

　　概括而言，减少投诉、诉讼、欺诈数量，根本的抓手在于打通保险公司和潜在被保险人之间健康状况的信息“壁垒”，而“42号文”规划的商业保险机构信息系统和社会办医系统对接将为打通信息“壁垒”奠定基础。

　　新篇章：内容、方式、机制

　　“42号文”为社会办医绘制了一副蓝图，该文全面落地实施，直接改变着全社会医疗服务、人民健康管理格局，间接改变着商业健康保险发展格局，培训被裹挟其中。顺应、适应、跟进商业健康保险发展，保险培训需要培训内容、方式和培养长久服务机制上下功夫、做文章。

　　丰富内容，增加医疗知识。“42号文”出台和实施，从长远看，会深度影响到商业健康保险产品设计;从短期看，只要商业健康保险系统和社会办医信息系统对接，就会改变保险销售人员问询潜在被保险人健康状况方式、内容和准确性，因为销售工作的需要，督促对保险销售人员培训上增加医疗知识，期待其能够为被保险人提供健康保险知识，推迟疾病发生、减少疾病种类、减轻疾病痛苦。

　　改进方式，依靠技术手段。“42号文”出台和实施，恰逢落实保险回归保障功能工作逐步步入深水区，恰逢5G技术进入应用阶段，恰逢提出医生多机构执业、护士注册电子化、“互联网+护理”、互联网医院等新提法、新做法，保险行业培训也要充分运用信息技术手段，建立培训的电子档案，支持培训和销售过程进行可回溯管理并上传监管部门，确保保险销售人员培训工作落到实处。

　　完善机制，引领长久服务。缓解、根除健康保险发展过程中存在的投诉、诉讼和欺诈不和谐音符，一方面需要依靠技术手段对保险销售人员培训，提高综合素质;另一方面，需要建立培养保险销售人员长久服务机制。建议对佣金制度进行以下优化：一是拉长期限。按照保险期间，逐年发放佣金，培养营销人员长久服务意识;二是允许继承。基于拉长佣金发放期限，为了维护保险销售人员经济利益，允许推迟发放的佣金作为遗产继承;三是连带问责。针对被监管部门认定存在责任的投诉、司法部门认定销售行为存在责任的诉讼以及欺诈案件，连带退回佣金。通过加强保险营销队伍建设，做好商业健康保险经营。

　　绘制社会办医蓝图的“42号文”全面落地贯彻实施，间接深度影响商业健康保险经营，商业健康保险从业者综合开展产品创新、营销创新、健康管理创新，切实发挥商业保险功能。