健康险创新出路在哪里

　　编者按：近年来，商业健康险发展飞快，2013到2018年间，年复合增长率达到37.6%，2019年上半年同比增长30.7%。但是，赔付率过高、业务结构极不合理等问题也制约着其可持续的发展。商业健康险创新的出路在哪里?

　　今年7月15日，国务院发布的《关于实施健康中国行动的意见》提出，鼓励金融机构创新健康类产品和服务。这对我国商业健康险的发展提出了新的要求和期待。

　　在10月16日召开的2019中国健康管理与健康保障高峰论坛上，与会嘉宾表示，商业健康险的发展方向应与基本医保紧密结合，社保、商保和谐发展。保险业应更主动地融入医疗健康保障体系建设，围绕健康管理多下工夫，在提供传统风险管控的同时，承担整合健康服务资源、管理健康发展曲线的职责。同时，国家在宏观上应该进一步放开医疗数据资源，能够让保险机构机构从前端进入，这样他们才能开发出满足不同层次医疗需求的商业健康险产品。

　　与基本医保紧密结合

　　“商业健康险在我国医疗保障体系中发挥着越来越重要的作用。”在本次论坛上，很多嘉宾都表达了相同的观点。全民健康管理保障体系的建设，需要金融业保险业提供机制性补偿，可以通过产业基金的运作、慢病康复险和长期护理险等商业险种的设计，让全民都能安享健康。

　　全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁表示，商业健康险下一步发展的方向要与社会保险密切结合，与基本医保、大病保险、医疗救助一起形成叠加的保障作用。

　　在孙洁看来，基本医保的发展对商业健康险来说是非常好的机遇。

　　2018年11月，17种抗癌药品进入医保目录。据了解，这17种抗癌药品的价格下降了57%，进口药经过谈判之后的价格比周边地区和国家药品的价格低了36%，使得很多长期以来依靠进口药品的癌症患者经济负担有很大缓解。

　　“对保险机构来讲，防癌险产品本身的费率较高，抗癌药进入医保目录将推动防癌险产品价格下降。他们将有更多资金，可以开发更多个性化的防癌险产品。此外，基本医保报销一定比例后，剩余部分还是要患者自己承担，在这个过程中，商业保险作为补充保险，可以进一步缓解患者的负担。”孙洁说。

　　中国保险行业协会秘书长商敬国表达了类似的观点。他认为，商业健康险发展虽然很快，但是其健康管理作用并没有充分发挥，健康风险是否可管理，依赖于整个医疗健康体系改革的进程，因此需要把商业健康险有机纳入整个社会医疗健康体系。

　　在健康管理上多下工夫

　　从美国等发达国家的经验看，保险业是最早把健康管理的理念带向大众的行业之一，有研究发现，如果保险机构实现这一角色的转换，在保证医疗服务质量的前提下，费用至少可降低10%到20%。

　　商敬国表示，商业健康险需要重新定义，健康管理将成为其重要的不可分割的组成部分，健康险和健康管理融合发展，是实现健康中国战略的必要路径。

　　近期发布的政策中，国家对发展商业商业健康险给予很大的期望，健康保险的定位，从“多层次医疗保障体系的核心元素”进一步丰富成为“以健康为中心，发展战略的重要助推器”。

　　“这对保险行业的经营模式、管理能力都提出了很高的要求，也意味着未来保险业要围绕着健康管理多下工夫，多做文章，这恰恰也是近年来保险行业共同探索和努力的方向。”商敬国进一步表示，为应对人民群众越来越急迫的健康保障需求和医疗费用不断上升的双重挑战，构建全生命周期的大健康体系是大势所趋。保险公司不再是仅仅为医疗和健康服务消费买单，而是借助其支付方的功能，成为消费者健康管理方案的缔造者和托管人，在提供传统风险管控的同时，承担整合健康服务资源，管理健康发展曲线的职责。

　　药联健康联席总裁陈嘉表示，商业健康险不是流量型业务，而是服务型业务，为老百姓提供更好更优质的服务，不应靠流量、靠做网红类的产品来吸引和“收割”消费者。在美国，商业健康险的销售费用占比不超过6%，而国内一些产品的销售费用占比高达50%。他认为，商业健康险的核心是做理赔服务化，要做到非现金理赔，包括药品支付、医疗支付等；要接入优秀的服务供应商，比如美国就是药品福利管理公司通过网络为用户服务，以此来帮助保险公司进行控费。

　　呼吁共享医疗数据资源

　　“目前，基本的看病问题应该都得到很大程度上的解决，国内医疗现状已不再是简单的‘看病难’‘看病贵’，而转变为广大人民群众拥有不同层次的医疗需求。”此次论坛上，孙洁呼吁，国家在宏观上应该进一步放开医疗数据资源，或者改善大数据的管理机制，使医疗数据共通共享，让商业健康险机构能够从前端进入，并分享数据，这样他们才能开发出更好地、满足不同层次医疗需求的健康险产品。

　　原国家卫生计生委副主任、中国卫生信息与健康医疗大数据学会会长金小桃建议，以国家健康医疗大数据应用试点为契机，建立医学专科数据库及个人专属数据库，同时促进健康事业产业融合发展，这对于健康管理、健康保障，以及每个中国人的健康都是非常重要的。

　　9月25日，由宁波市政府和上海保交所共同打造的全国首个健康保险交易平台——全国数字健康保险交易示范性平台上线。该平台已完成与宁波卫健委居民健康档案平台的对接，覆盖了全市410家公立医院，利用大数据分析的手段，为保险机构提供核保风控、理赔调查、案件核实服务。据悉，全国数字健康保险交易示范性平台未来将探索与全国各保险总部及各省市医疗健康、医保系统的互通互联，在商业健康保险领域进一步发挥交易、结算、风控、产品研发、服务创新和教育培训等要素市场功能。

　　商敬国表示，以全流程多场景为特点的大健康保险模式，需要健康大数据的支持。商业健康险有着与生俱来的大数据基因，其核心是生产管理和使用健康大数据，可以利用自身的精算技术优势，整合并揭示各类不同数据背后的匹配规律，主动管理未来的健康风险，实现服务者购买者、消费者之间共同的利益诉求，提升各类管理手段在改善人群健康状况，合理控制医疗费用方面的效率。