“惠民保”业务实操不能偏离其商业逻辑
时间：2021/9/23
来源：中国银行保险报网
作者：陈晨
“惠民保”近年来成为我国商业健康保险领域新热点，由于其业务模式契合国家加快完善多层次医疗保障制度的政策背景，持续受到保险行业追捧和政府关注。截至2021年5月末，保险业已在26个省（区、市）推出140余款区域产品，累计承保人数达5600万人。然而，相较保险行业的热情，消费者对多数产品反应冷淡，140款产品中仅深圳、上海、杭州等地10余款产品的参保人数超过100万，其他产品虽然也多集中投放在经济体量较大、人口众多的大中城市，但参保人数多在万人级别。
为何保险公司热情高涨，市场却反应冷淡？
因为有深圳、上海等地政保合作的成功案例，保险公司普遍将“惠民保”看作是可广泛复制的政策性医疗保险新模式，争相“攻城略地”。实际情况是，尽管在获客便利性方面能争取到政府支持，“惠民保”本质仍是商业医疗保险业务，其良性经营不能偏离自有的商业逻辑。
根据对典型产品形态和成功案例的分析，可将“惠民保”的基本商业逻辑概括为：以保险责任“衔接医保、突破目录、补偿大病”的普惠产品定位，获取政府政策支持。在政府政策推动下，以极低成本实现对当地基本医保参保人的批量承保，重点吸引低收入、高危职业、高龄、既往症群体投保，同时有效利用职工医保个人账户资金。
现阶段遇冷的“惠民保”产品，多是在业务实操中存在对上述逻辑的偏离：一是产品未能获得地方政府政策支持即上市，缺少政府公信力推动；二是无法获取完整的本地市场，一城出现多个“惠民保”产品，出现消费者困扰的消极影响；三是产品保障实效弱，部分产品医保目录外费用保障能力低、保额虚高，有的产品拒保既往症人群，或对既往症只保不赔。
如何获取“惠民保”良性经营的基础条件？
“惠民保”的商业逻辑中有两个关键基础条件，一个是获得政府政策推动，另一个是获得完整的基本医保参保人市场。
首先，为获得政府的政策推动，保险公司的产品设计必须契合参保人及政府的需求。在社会医疗保障制度已实现医保目录内医疗费用较好保障的现状下，参保人更加渴望以某种形式获得医保目录外费用保障，政府同样也希望在全社会构建以个人缴费为主、能够衔接医保、满足更高层次医疗保障需求的“新医疗保障层”。为此，“惠民保”的产品设计需突出医保目录外费用的实际保障能力，并不加排斥地承保所有基本医保参保人，最终实现“保得进来，赔得出去”，进而打消政府顾虑，获得政府明确的政策推动。
其次，通过行业共保，保持目标市场的完整性。在当前商业医疗保险的社会认知水平下，保险行业向区域市场提供统一的“惠民保”产品，能尽量降低消费摩擦、减少消费者困惑，为产品获得与基本医保相当量级的参保人奠定环境基础。采用共保的方式是保险行业达成统一市场共识的前提，也能有效分散早期参保率不足时的经营风险，促进产品设计和定价向更加有利于参保人的方向发展。同时，多主体共同参与，能够迅速实现较高的社会宣传渗透率。
在获取上述经营基础条件的过程中，不可避免地会出现一些次生问题，需要政府和行业协作解决。
1.“一城一产品”条件下，如何产生社会效益最优的承保方案？
为真正实现衔接医保、突破目录、补偿大病的“新医疗保障层”政策目标，医保等政府部门仍需主导“惠民保”保障方案的设计，并由保险行业共同参与完成。其中，可由医保部门提出保障目标，银行保险监管部门把关设计规范，地方金融监管部门给予公共网络、宣传等资源支持。定价方面，为实现产品定价最大限度地让利于民，政保双方可采取竞争性磋商的方式，确定有一定数量的保险公司能够接受的最低价格作为定价，由意愿公司共保。
2.如何制定满足自由竞争和公平原则的共保机制？
不当的共保安排或导致拥有不同客源条件的保险公司对份额分配产生争议，影响共保模式的可持续性。为此，可在销售环节设置“投保推荐码”，将“公域流量”和“私域流量”的客户资源区隔，让各公司的获客能力能够得到公平的体现，还原竞争市场环境。具体地说，使用某公司推荐码的参保人作为“私域流量”客户直接由该公司承保；政府统一宣传获得、投保时未输入推荐码的参保人作为“公域流量”客户，投保期结束后按照各公司“私域流量”客户比例清分承保。
3.如何保证多主体经营情况下，产品服务的标准统一？
行业共保模式下，为实现区域“惠民保”产品的统一品牌运营，可建立相对独立的专属服务及质量控制体系。以行业服务标准或自律公约的形式，统一各公司的服务标准；借助第三方科技平台，设置产品统一的线上理赔服务入口，同时设置统一的服务热线电话、线下服务纠纷调处窗口；在政府相关部门的指导下，建立产品服务质量评价机制，配套以“公域流量”奖励和退出机制，维护“惠民保”优质统一的服务形象。
（作者单位：广西银保监局）
新疆保险