发挥专业优势 服务大病保险——江苏保险业开展大病保险工作的实践与思考

　　国家发改委等六部门于去年8月24日，联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，时至今日，已经一年有余。江苏作为在大病保险方面的探索起步较早的省份，在中国保监会和省委省政府的正确领导下，作为具体承办大病保险的行业，江苏保险业自感责任重大，必须要从讲政治、顾大局的高度把党和政府交给我们的历史使命完成好。一年来，全行业攻坚克难，在借鉴“太仓模式”、“江阴模式”先进典型经验的基础上，努力工作，江苏大病保险试点推动进程加快，开局良好。

　　截至目前，全省大病保险覆盖1580.11万人，地区覆盖南京、苏州、淮安、南通、无锡、扬州、盐城7个地级市的31个县（市、区），已经赔付1.46万余人次，补偿3887.27万元（不含太仓2013年4月1日之前赔付数据），连云港全市城乡居民大病保险即将开标，将覆盖400多万人，南京溧水、泰州高港等县区也在近期招标。一年来的工作成效充分表明：大病保险制度具有强大的生命力，符合人民群众的期盼，符合各级党委政府的期望，是完善医疗保障体系、增强人民群众幸福感的重大机制创新。当前，大病保险发展也面临着新的问题和挑战，推动大病保险可持续发展，需要我们从认识层面、工作推进和进一步谋划上进行深入思考和探讨。

　　增强责任感，正确认识商业保险机构承办大病保险的重要性

　　近年来，我国商业健康保险发展缓慢，健康保险赔付支出在医疗卫生总费用中占比低于发达国家平均水平，究其原因主要是缺乏一套有效的医保管理平台。

　　大病保险制度提出要运用基本医保基金结余向商业保险机构购买大病保险服务。这项制度出台之后，社会各界反响热烈，但也存有疑问，那就是为什么要交由商业保险机构来承办大病保险？甚至在保险业内也有这样的声音。为此，只有正确认识到大病保险由商业保险机构承办的必然性，解决了思想认识上的“疙瘩”，才有可能做好大病保险工作。

　　首先，商业保险机构承办大病保险是市场和行政手段有机结合、共同发挥优势的需要。

　　现代市场经济理论和实践已经充分证明，市场手段在微观运行上的效率优于行政手段，行政手段在宏观调控上优于市场手段，市场和行政两种手段必须要有机结合才能发挥好各自优势，近年来国内外政府公共服务采用“服务外包”方式取得不错的成效即是明证。大病保险确定的“政府主导、专业运作”的原则正是这种思路的体现。大病保险的政府主导体现在什么地方？

　　第一，大病保险本质上是一种政策性保险，一是因为其资金来自于城乡居民医保基金，而医保基金中除了个人缴费以外，大部分来自于财政补贴；二是大病保险投保带有一定强制性，所有参加基本医保的被保险人全部参加大病保险，这与商业保险的自愿投保，保险机构根据被保险人风险状况选择承保的方式不同。

　　第二，大病保险的政策性属性必然要求政府发挥主导作用，政府主导职能的正确发挥应该主要体现在以下两个方面，一是政府职能边界清晰，政府负责政策制定、行政监管，具体运作交由商业保险机构以提升运行效率，政府向商业保险机构购买优质医疗保险服务是政府职能转变的大趋势；二是政府政策的制定公平、清晰，符合市场经济基本规律，大病保险的基本属性是准公共产品，政府职能部门在筹资标准、保障待遇上应该制定清晰的目标，特别是保障待遇水平制定是政府职能和目标的体现，切不可由商业保险机构恶性竞争，比如在制定招标评分标准规定报价符合政策目标的投标人得满分，报价过高或者过低的投标人均不得分。

　　近年来国内外政府公共服务采用“服务外包”方式取得不错的成效，如美国的商业保险机构不仅可以为老年保健医疗、低收入群体医疗补助等政府保障计划提供信息咨询、理赔辅导等专业化服务，而且可以销售政府的保障计划产品。

　　其次，大病保险交由商业保险机构承办，还因为其制度设计符合保险的互济性原理。

　　大病保险筹资几十元的标准、一些地区甚至取消了封顶线，引发了人们的一些担忧，筹得的资金能否承担起艰巨的保障责任？这样的担心可以理解，然而从保险的基本原理来看，大病保障额度很高，但是大病的发生概率较低，这就是保险互济性的体现。只要经过准确精算，并加以必要专业医保管理，上述的担忧就不会发生。而这正是第三方的商业保险机构的优势，通过诊疗过程巡查、病案专家审核等过程管理手段，以及引入总额预付、DRGs等支付方式与医疗机构进行谈判，可有效控制过度医疗的发生，防止超赔。

　　再次，商业保险借助大病保险平台，能进一步丰富我国多层次医疗保障体系。

　　近期，国务院下发了《关于促进健康服务业发展的若干意见》，明确指出要积极发展健康保险，这也表明商业保险是多层次医疗保障体系中不可缺少的一部分。从世界主要国家的社会保障体系来看，构建多方参与的包括基本医疗、医疗救助、商业保险等多层次医疗保障体系是主流和趋势，我国也不例外。

　　近年来，我国商业健康保险发展缓慢，健康保险赔付支出在医疗卫生总费用中占比低于发达国家平均水平，究其原因主要是缺乏一套有效的医保管理平台。商业保险经办大病保险为保险业搭建医保管理服务平台提供了契机，依托这个平台可不断提升保险业的服务水平，通过开发适销对路的保险产品、提供更加便捷的结报服务，增强广大民众对商业健康保险的感知和认可。

　　加强和改进监管，为大病保险制度推进保驾护航

　　在推动大病保险工作中，一是政府主导是关键，二是行业专业能力是基础，三是严格监管是保障。

　　首先，制度先行，营造好大病保险的政策环境。江苏保监局主要抓了三个层面的政策协调工作。

　　一是参与大病保险省级层面的“顶层设计”，配合省医改办等5部门联合制定了《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发〔2013〕134号），对全省大病保险工作进行了框架设计。江苏保监局多次征求行业意见，参与《江苏省城乡居民大病保险承办机构招标管理若干规定》的制定。

　　二是积极争取政府支持。针对前期江苏大病保险总体推进较慢的情况，江苏保监局在深入调研的基础上向省政府上报了《关于加快推进江苏城乡居民大病保险工作的报告》，报告指出江苏大病保险推进工作与兄弟省市存在差距、医保管理体制“碎片化”严重、医保管理的基础标准缺失等问题，并请省政府成立督导组、抽调相关厅局人员组成工作组督促推动全省各地大病保险工作开展情况，简化大病保险免税流程以及有序提升医保统筹层次等。分管医改工作的副省长毛伟明同志批示“省保监局所提建议很有积极意义，请步楼秘书长阅批。”省政府副秘书长朱步楼同志批示：“请卫生厅根据毛省长批示要求，会省医改办、人力资源社会保障厅、地税局、保监局研究提出意见。”目前，江苏保监局正与相关单位落实毛副省长批示精神。

　　三是抓好行业层面的制度建设。针对大病保险出现的不规范苗头，江苏保监局建立了事前、事中和事后监管体系，事前推动各地大病保险招标方案合理制定，经与省医改办沟通，委托各地保险行业协会参与当地大病保险招投标方案设计，重点关注方案中筹资标准、风险共担机制、合作期限、风险基金、数据测算等标准的设定。事中介入大病保险招投标环节监管，建立行业承办大病保险成本标准数据库，收集18家具有大病经营资质保险公司在93个基本医保统筹地区分支机构的人力成本、车辆及电子设备使用费、日常营运费用的基础数据，作为公司参与招标时测算成本的参考标准，避免恶意低价竞争。建立大病保险事后监督检查常规化机制，对已经开展大病保险业务的公司进行半年一次的现场检查，确保保险公司大病保险经营合规有序进行。

　　其次，突出重点，加强重点环节、重点领域监管。

　　一是严把资质准入关，江苏保监局转发了中国保监会《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，对保险公司资质准入提出9项具体要求，经过实地抽查、组织人员测试、查验信息系统及操作流程等程序，分别于4月28日和6月3日公示了两批共18家大病保险省级分公司经营资质名单。

　　二是对大病保险业务开展常态化、制度化检查，为确保大病保险起好步、开好头，在保监会统一部署下，江苏保监局根据前期大病保险财务管理专项检查的经验，建立了每半年一次的专项检查制度，涵盖大病保险投标竞争、财务独立核算、理赔真实性、信息系统等方面内容，目前已经完成对6家承办大病保险项目的保险公司第一次全面检查。在检查过程中，江苏保监局针对发现的部分大病保险赔款给付不及时等现象，率先要求保险公司建立大病保险回访制度，保险公司对非实时结报案件建立回访制度，由省分公司统一出台并下发规范的回访话术，各大病保险统筹地区指定一名回访人员，根据公司定期抽取的参保患者相关信息，定期进行电话回访，确认客户是否收到全部赔款，并就参保人员的满意度等进行电话回访核实、录音，形成回访清单，提交公司客户服务中心和健康保险部进行管理。

　　三是坚持寓监管与服务之中，抓好培训以提升行业专业经营能力。在大病保险推进过程中，我们深感专业人才的匮乏，为确保大病保险工作高效、专业、规范地开展进行，江苏保监局采取了一些有针对性的措施提高行业专业水平。首先组织编印了《江苏省城乡居民大病保险政策汇编》，内容涵盖与开展大病保险有关的法律法规及典型经验介绍，作为大病保险从业人员的工具书。大病保险汇编还赠阅保监会和省政府领导，并下发至县级以上人社、卫生等基本医保管理部门，此举力求为大病保险经营提供良好的氛围。其次组织开展政策培训，对14家第一批有资质公司的209名业务骨干组织大病保险政策培训，邀请了省医改办、省人社厅、省卫生厅专家进行专题授课，组织“江阴模式”、“太仓模式”承办公司进行典型经验交流。近期又邀请卫计委新农合专家组成员徐德斌对江苏有大病保险经营资质的18家保险公司分管总经理、部门负责人和业务骨干开展培训，培训内容主要是大病保险的风险因素分析及控制措施，培训为行业开展大病保险工作提供了技术操作层面的指导。最后积极开展工作交流，和人社厅联合举办了“社商合作共建江苏全民医保体系”研讨会。在各方努力下，江苏省大病保险工作推进总体较快。

　　最后，在推动大病保险工作中，我们有三点体会。

　　一是政府主导是关键，大病保险是在基本医保基础上，对大额参保人员给予进一步保障的制度性安排，具有准公共产品属性，因此，政府主导作用就非常关键，政府只有充分认识到引入商业保险机构承办大病保险是提升效率、转变政府职能的重要举措，才会把大病保险工作持续有效的推进。

　　二是行业专业能力是基础，开办大病保险要体现效率提升和服务改善的专业价值，需要综合医药卫生、医保管理、精算、信息系统等多学科知识，大胆创新、谨慎试验，不断改进医保支付方式引导医疗机构主动控费，不断改进服务以缓解参保群众看病难题，比如新农合“江阴模式”开发的远程专家会诊系统，一年诊治上千例大病患者，有效地缓解了当地群众看病就医难题。

　　三是严格监管是保障，大病保险虽是准公共产品属性，但是却采用市场化运作方式进行，恶性竞争、商业贿赂、损害参保群众利益等市场失灵问题就有发生的可能。因此，必须通过加强监管将市场失灵的问题予以纠正，严厉打击恶性竞争等违法违规行为。

　　直面困难，用开拓创新的勇气打开大病保险工作的新局面

　　党和政府把大病保险交给商业保险机构承办，体现了党和政府对保险业的信任，为保险业服务民生、拓宽业务领域、实现转型升级提供了难得的机遇。

　　大病保险事关广大群众的切身利益，是构建幸福中国的重要基础。作为一项惠及民生的重要举措，社会各界尚处于探索阶段。我们在对大病保险的推进保持信心同时，必须要充分认识当前大病保险工作所面临的困难和问题，积极探索并解决这些问题，以最终实现大病保险制度的预期目标。

　　当前，大病保险制度推进过程中突出存在以下几个方面问题。

　　首先，基本医保统筹层次低，“碎片化”问题严重制约大病保险推进进度和质量。

　　虽然全国的基本医保体系已经建立，但是其统筹层次较低，地区割裂严重，大部分地区基本医保的统筹层次集中在县级，各个县区的基本医保政策不一致。由于大病保险是基本医保的延伸和补充，大病保险推进工作受基本医保“碎片化”的问题影响很大，比如保险机构需要跟众多县级统筹区招标和系统对接，增加医保管理的难度，异地结报、转诊的工作量大。因此，需要尽快完善基本医保体系，提升基本医保统筹层次。从很多国家和地区的经验来看，提升统筹层次是大势所趋，比如我国台湾地区将区域内不同基本医保政策整合成全民健保实行统筹，缴费不同、待遇相同，保障了群众的平等健康权。今年以来，国务院已经多次提出整合三大医保的管理职责，党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》进一步明确要整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度。保险业也借助这股东风，积极推动国家基本医保制度整合和统筹层次提升。

　　其次，医保管理基础标准欠缺也制约大病保险运行效率的提升。

　　目前，药品、医疗器械项目缺乏统一编码，相当多的统筹区和医疗机构使用的编码不能直接通用，这给商业保险机构参与大病保险经营管理带来困难：

　　一是处理数据难，商业保险机构需要为每个统筹区定义包括各类药品、器械的基础数据，造成计算机系统数据冗余。

　　二是患者异地结报难度加大，由于药品、医疗器械及诊疗项目编码不统一，异地联网实时结报缺乏基础标准支持，理赔人员在为异地就诊的大病患者办理理赔结算时，必须人工识别和比对项目编码，并手工录入系统，大大降低结报效率。

　　三是药品、医疗器械及诊疗项目比价难，由于缺乏药品、医疗器械及诊疗项目的统一编码，保险公司难以对不同医疗机构所使用的同一药品、器械和诊疗项目进行比价，从而难以评价不同医疗机构的诊疗质量，这既不利于保险机构引导参保人享受质优价廉的医疗服务，也不利于保险机构降低经营成本，增大了大病保险经营风险。改变这种困局，除了保险业要采用现代大数据的信息技术加强数据采集和使用以外，夯实医保基础工作，推动食品药品监督管理和卫生部门对药品、医疗器械统一编码，从而为医保高效结报提供基础支持，并由卫生部门进一步完善常见病种的诊疗路径和规范，为规范诊疗行为提供依据。

　　第三，行业专业经营能力弱、试点阶段无序竞争。

　　大病保险是一项极为重要的民生工程，对保险业来说，只能成功不能失败，但是由于保险业复业时间短，特别是缺乏与基本医保部门合作为众多参保人群服务的经验，行业经营能力普遍不足。

　　一是从全行业来看，由于各个市场主体自由竞争，信息系统由各公司自主研发，各系统之间缺乏统一明确的接口标准从而不能互相兼容，加之各公司之间缺乏业务流程对接的平台和机制，全行业无法形成一张真正覆盖全国大病保险经营的网络体系，做到各公司优势互补，从而无法为异地就诊的大病患者提供优质、高效、低成本的异地就诊管理和结报等服务。

　　二是从公司内部经营管理看，部分公司并未真正做到一盘棋。大病保险业务经营的重要特点之一是异地就诊患者相对较多，据江苏省卫生厅统计，新农合60%以上的大额费用患者会转诊至大城市就医，但是由于保险公司目前考核体系难以量化各分支机构之间的业务往来，这将制约大病保险异地结报和异地就诊管理服务等工作开展。

　　三是从技术储备来看，基层分支机构对总额预付、DRGs等控制医疗费用医保管理措施缺乏前瞻性研究，大病保险工作启动伊始，由于缺乏历史数据，上述医保管理技术尚不能马上开始运用，但是公司应该加强对这些医保技术的学习研究，作为实践工作的指导和下一步努力方向。

　　在此现实情况下，试点阶段的无序竞争将会给大病保险推进带来灾难，试点阶段应当更多考虑择优选择商业保险机构，而不是过分强调竞争。有些保险机构在参与投标时不理性，把竞争当成博弈，最终落入“囚徒困境”，近期我局及时干预了盐城盐都、南京溧水等几起试图恶性竞争的事件，制止了保险公司非理性竞争，也迫使招标方做出让步，重新调整招标方案。

　　第四，大病保险的支付方式存在缺陷。

　　大病保险制度的目标是防止群众因大病致贫、返贫，因此在制度设计上采用两个突破——可以突破了封顶线、可以突破基本药物目录。这“两个突破”给医疗费用控制带来极大难度，必须要通过抓住医保支付方式这个牛鼻子。支付方式是医保机构向医疗机构支付医疗费用的模式，通俗地说，这类似于企业采用不同的工资激励方式向员工购买优质劳务一样，企业激励方式从计时工资、计件工资、年薪制、股权期权激励等不断演变，好的激励制度可以让员工主动提高效率、降低成本，而不是采用工头监督等方式强迫员工提高被动效率，医保的支付方式同样可以发挥这样的作用，支付方式设计得当可以让医院实现从“要我控费”到“我要控费”的转变。但是支付方式的核心是要求医保机构能够直接向医疗机构付费，而不是直接向参保人结报医疗费用，而目前一些大病保险项目由于基本医保经办在政府经办机构手中，大病保险补充费用有的是直接向参保人支付医疗费用，在基本医保完成所有结报之后才进入保险公司进行二次理算，相当于基本医保的二次补偿；有的是保险公司与医保经办机构联合审核，医保经办机构在结报基本医保补偿费用时候代为结报大病保险补偿，保险机构再根据核实的数据向基本医保经办机构补偿。

　　如此，保险公司失去了与医疗机构谈判的机会和价码，只是作为一个被动的结报机构，长期以往，保险公司在承办大病保险过程中无法对医疗机构的诊疗行为进行引导和激励，从而丧失了作为第三方医保管理的优势。如果保险公司要介入大病保险支付方式需要把基本医保经办也争取到，如“江阴模式”，就需要把基本医保经办工作和大病保险开办均交由同一商业保险机构承担，商业保险机构可以集合基本医保和大病保险的巨量资金与医疗机构谈判，要求医疗机构按照医保管理目标的要求开展主动控费以达到提升效率和改进服务的目的。同时，基本医保经办服务移交商业保险机构后，真正实现“管、办”分离，避免政府既当裁判员、又当运动员。