帮助客户正确理解“意外伤害”定义
时间：2010/11/5
来源：太平洋安泰人寿
作者：薛涛
被保险人刘某夜晚骑车回家，因路面湿滑不慎摔倒。到家后让家人在其摔伤处涂抹外用药就休息了。次日中午，家人发现刘某突然神志不清，送医院救治无效，医院在刘某死亡原因上注明“猝死”，家属向保险公司申请意外险理赔，保险公司拒赔。但家属认为刘某是摔倒导致死亡，与保险公司发生争议。
点评：根据《中华百科全书现代医学》和《法医学》的解释：猝死是内在疾病引发的急速死亡。由此可见，刘某是由于疾病死亡，不属于“意外伤害”。
这是对保险中“意外伤害”如何理解的典型案例。
人们平时所说的“意外”定义广且带有很强的主观性。人们把日常生活中发生的料想不到或意料之外的事情，统称为意外。比如在比赛中，实力强的一方输给了实力弱的一方，又比如在马戏表演中演员失手，人们都会说很意外。
在保险中“意外”就不是那么广义了，有很强的客观性。对“意外伤害”有着相当确切的描述，它是指外来的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
很多人看到这段描述会觉得比较复杂，接下来我们通过案例来帮助大家理解。
案例：被保险人殷某走在路上被高空抛物砸伤，到医院就诊。后向保险公司申请意外险理赔，顺利获赔。
点评：本案中殷某受伤是外来因素，而非疾病造成，也是非本意的，殷某自己无法预见也来不及规避，同时是由于高空抛物这起客观事件直接且单独的原因引起被保险人身体受到伤害，符合“意外伤害”的定义。
案例：被保险人周某在小区门口被一违章行驶的车辆擦伤手臂，到医院就诊。在治疗过程中，周某发生药物过敏，医院随即对周某的药物过敏进行治疗。周某向保险公司申请意外险理赔，保险公司治疗擦伤部分给予理赔，对治疗药物过敏部分拒赔。
点评：本案中周某受伤是外来因素，也是非本意的，同时是由于车辆违章行驶这起客观事件直接且单独的原因引起被保险人身体受到伤害，符合“意外伤害”的定义。但药物过敏是一种异常的免疫反应，其特点为，仅发生于少数人，与所用药物的药理作用和用药的剂量无关。临床表现可有发热、皮疹、血管神经性水肿、血清病综合症等，严重者可导致送血系统抑制、肝功能损害甚至休克。通俗地讲，药物过敏是抗体对药物的反应，因个体差异，对某一种物质的反应而引起。由此可见，药物过敏不是“意外伤害”。
案例：被保险人潘某平时健康活跃，某日在学校打篮球时骨折，到医院做骨科手术，但施行麻醉后潘某突然出现异常，全身肌肉强烈收缩、并发体温急剧上升及进行性循环衰竭，经全力抢救无效不幸死亡，医院确诊潘某死于“恶性高热”。保险公司在理赔时对潘某的意外险做出拒赔决定，而家属认为这是一起意外，坚持要获得意外险理赔。
潘某在手术中因“恶性高热”死亡。恶性高热（Malignant Hyperthermia，MH）是目前所知的唯一可由常规麻醉用药引起手术期死亡的遗传性疾病。它是一种亚临床肌肉病，患者平时无异常表现，在全麻过程中接触挥发性吸入麻醉药（如氟烷、安氟醚、异氟醚等）和去极化肌松药（琥珀酰胆碱）后出现骨骼肌强直性收缩，产生大量能量，导致体温持续快速增高，在没有特异性治疗药物的情况下，一般的临床降温措施难以控制体温的增高，最终可导致患者死亡。由此可见，潘某是由于疾病死亡，不属于“意外伤害”。
帮助客户正确理解“意外伤害”定义，有助于我们更好地为客户提供服务。
对“意外伤害”理赔实务的展望
科学技术的发展为理赔实务操作提供了更多的决策依据，其中之一就是引入“伤病(残)比”概念，“伤病(残)比”又称为事故寄与度、损伤参与度，这一概念最早由日本昭和大学医学部法医学主任教授、日本赔偿医学会会长渡边富雄提出，是用以确定身体障碍与交通事故关联程度，具体评价原有的疾病与交通事故的损伤分别对受害者的死亡或残疾的影响比例关系，后这一概念逐渐应用于其他损害赔偿领域。
“事故寄与度”的概念引入我国后受到学者的高度重视，我国法医学界将该词改称为“损伤参与度”。是指在行为造成的损伤与受害人自身疾病共同存在的情况下，出现暂时性或者永久性机体结构破坏或者功能障碍、死亡等后果的人身损伤事件中，与人身损伤事件相关的损伤或者损伤所导致的并发症、继发症在现存后果中的介入程度，即原因力的大小。其中，相关损伤是指人身损伤事件所造成的损伤及其并发症、继发症。现存后果则是指可能与人身损伤事件相关的结构或者功能障碍以及死亡的后果。受害人自身疾病就是指受害人在损伤事件发生之前就已经存在的与本次损伤事件没有关系的疾病及其并发症。
正确运用“伤病(残)比”的概念，通过确认致害因素对于损害后果的具体影响，以一种量化、科学的比例关系再现事故、损害的致病(残)过程，平衡被保险人和保险公司之间的权利义务关系，可以更好地处理意外险理赔争议。
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