社保报销有诸多限制重大疾病应当配以商业险补充

时间：2011/3/22 来源：广州日报作者：纪晨璐

　　起付线以下费用由病人自负

　　投保案例：梁先生今年30岁，有社保，于2009年在某公司投保了一款健康保障计划，保额12万元，附加重大疾病保险8万元，年交保险费5573元。去年夏天，梁先生出现头痛症状，之后被确诊“脑胶质瘤(脑癌)”。梁先生为治疗上述疾病，先后住院三次，住院总费用86177元，社保共报销35703元，个人自费50474元。

　　保险公司根据合同约定，一次性赔付梁先生20万元重疾保险金。

　　对比以上数据，不难发现社保住院医疗险的报销与商业重疾险的赔付相差甚远。中意人寿保险专家蔡仁军向记者介绍了社保住院报销的方式。社保住院医疗报销的资金来源于社保统筹基金，为了控制医疗费用上涨过快和卫生资源浪费，社保局一般会作如下规定：

　　规定统筹基金中不予支付的用药或项目：即自费药品或自费项目。上述案例中梁先生三次住院都用了一种抗脑癌药，该药属全自费药，三百多元一粒，梁先生一共用了90粒，单这一种药就得自费29000多元；还有其他一些全自费药共花费数百元；医疗废物集中处置费、病房空调降温费需个人全自费，此项八百多元，全自费共计31026元。

　　起付线：又称扣除保费，它是由保险机构规定医疗保险费用偿付的最低标准，低于起付线以下的医疗费用全部由病人自负，超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付。广州市在职人员在三级医院住院治疗的起付线是2000元，梁先生三次住院需自付12767元。

　　按比例分担：又称共付保险，即保险机构和被保险人按一定比例共同偿付医疗费用，这个比例可以是固定的,也可以是变动的。如某些药物和医用材料虽属公费范围，但个人还需自费一部分，从50%—90%不等，梁先生此项支出900多元；某些项目的治疗费用报销80%，梁先生需自费4000多元；CT、MRI检查费用社保报销70%，个人自费30%即1341元。合计自费6681元。

　　封顶线：也叫限额保险，是与起付线相反的费用分担方法。该方法先规定一个费用封顶线，社保只偿付低于封顶线以下的费用，超出部分由参保人或参保人与其单位共同分担。

　　商业重疾险是定额给付型险种

　　蔡仁军表示，商业重疾险是定额给付型险种，只要达到保险合同约定的条件保险公司就要赔付。蔡仁军表示，梁先生投保的是一款两全保险和附加重大疾病保险，其赔付的条件是：如果被保险人于本合同签发日起或最后一次复效日起90天后首次发病并经专科医生首次确诊患有任何一项符合重大疾病定义的疾病，保险公司就要按合同约定赔付重大疾病保险金。

　　上述案例中梁先生是首次发病并确诊脑癌，脑癌符合重大疾病中关于恶性肿瘤的定义，且已经过了90天的观察期，保险公司按合同约定赔付20万元重大疾病保险金，与梁先生是否住院治疗、是否转移扩散没有关系。梁先生即使不去住院、没有转移扩散，保险公司也要赔付。

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