商业保险参与新农合解农民大病之忧
时间：2012/9/4
来源：中国保险报
作者：佚名
辽宁省盘锦市兴隆台区李家村农民钱维成今年67岁，患有严重心脏病，由于家庭条件一般，怕拖累儿女，多次拒绝住院治疗。他得知有了新农合和政府免费办理的大额商业保险后，去年8月成功地做了手术。如今，钱维成已经能干一些简单的农活了。他治病全部费用为15.9万元，其中新农合基金和大病商业保险合计报销超过8万元。
盘锦市去年开始推行引入商业保险公司参与新农合，不增加农民个人负担，通过政府全额出资购买大病商业保险，使新农合报销最高支付限额提高到全省最高的10.5万元，是全省平均水平的2倍多。
盘锦市卫生局副局长王立才说，随着各级财政补助水平和参合农民个人出资额逐年增加，新农合保障能力日益提高，但新农合基金对少数患大病、重病农民的补助相对于其巨额治疗费仍显不足。此外，现有新农合管理人员严重短缺，车辆等设备配套不足，“跑冒滴漏”现象时有发生，如患者在外地治病报销，真假难以核查。
在经过了3次大讨论和20多次修改之后，2011年初，盘锦市决定引入商业保险机构。中国人民健康保险股份有限公司盘锦中心支公司总经理张文才说，人保健康与盘锦市新型农村合作医疗领导小组办公室签署了为期3年的承保协议。双方合作方式为：政府向保险公司购买新农合大病保险产品，保费标准为参合农民每人每年10元，全部由市级财政承担。
据张文才介绍，盘锦市新农合基金补偿2011年最高限额为2.7万元；参合农民医疗费超过2.7万元的，进入大病商业保险报销补偿程序，由人保健康进行补偿，当年补偿累计最高限额为7.8万元。这两部分补偿合计最高限额为10.5万元。大病商业保险制度同样执行新农合“三个目录”，凡是新农合基本制度补偿政策范围内的药品、诊疗项目和医疗服务项目，大病商业保险不分医院级别、不分病种，一律按80%比例报销。
据了解，去年全市47.5万人参加新农合，新农合大病商业保险收入475万元。目前，全市此类险种共计支付理赔金额300多万元，惠及120多名患大病、重病的农民。
记者采访发现，盘锦市商业保险参与新农合，还在协助各级卫生行政管理部门建章立制、加强医疗机构管理、防范骗保骗赔以及扩大服务与政策宣传等方面发挥较大作用。人保健康协助市卫生局对定点医疗机构全程介入管理，根据细则进行考核、检查，派出10名驻院代表，对市级医疗机构进行监控，对患者进行查访，有效地遏制了过度检查、开大处方等现象。去年有一位患者在北京住院治病，要求报销费用33万元，保险公司发现了很多疑点，并通过保险公司的网络调动总公司人员协助调查，最终查出了病历造假的真相。去年以来，共查办2起骗保骗赔案件，涉案金额高达60多万元，有效地提高了新农合医疗报销的真实性。
据张文才介绍，公司为开展此项业务，增加了30名工作人员和4台车，运营成本为100多万元，稍有盈利。“新农合办公室对保险公司的报销和业务运行也进行监督。”王立才说。
盘锦市副市长潘元松说，当初决定新农合引入商业保险时就决定，不仅要委托专业健康保险机构承办大病商业保险业务，而且要求保险公司全程参与管理，还承诺在试运行期间不让保险公司亏损。1年多的实践表明，盘锦新农合工作初步形成了“政府主导、专业运作、分段实施、无缝对接”的管理模式。新农合引入商业保险运行机制，解决了因病致贫、看不起病问题；另外，政府在借助社会力量和市场机制提供公共服务产品方面，也进行了有益探索。
潘元松透露，辽宁省今年新农合报销最高支付限额由去年的5万元提高到6万元。盘锦市则在去年10.5万元的基础上，提高到15万元，其中大病商业保险报销限额提高到12万元。
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