关注大病保险新政：承办模式有待细化
时间：2012/9/6
来源：中国保险报
作者：李画
“政府主导、险企承办”——六部门发布的大病保险新政对承办模式已经有了原则性框架，但一些问题还有待细化，否则，对于承办大病保险业务的商业保险公司来说，将很难控制风险。
大病保险筹资无忧
大病保险新政规定，将从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度，作为大病保险资金。这种筹资方式主要借鉴了太仓模式和湛江模式。前者主要是由太仓市人社局按照职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中筹资建立，委托商业保险公司经办;后者则主要是社保基金管理局从居民缴纳的医疗保险费用中提取一定比例，购买商业保险机构提供的大额医疗保险。
《2011年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》和《2011年我国卫生事业发展统计公报》的数据分别显示，到2011年末，城镇居民基本医疗保险基金累计结存497亿元。2011年度，新农合筹资总额达2047。6亿元，基金支出1710。2亿元，两个账户均有结余。尤其是新农合账户，尽管政策明确规定当年基金使用率必须达到85%，结余不能超过15%，累计结余不能超过当年的25%的硬性指标，但“赔不完”的情况比比皆是，一些地区甚至当年结余超过了30%。
“大病保险的资金来源问题不用过多担心。”一位业内人士说，“撇开现在有结余的情况不说，大病保险新政也明确提到，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，将逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。”
不分病种也不封顶？
大病保险新政规定，对患者在基本医保外的“二次报销”，实际支付比例不低于50%，按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高，这被业内人士解读为上不封顶。同时，国务院医改办副主任徐善长表示，大病保险不会简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比，判定是否会因病致贫、返贫。
本次大病保险新政中的参考蓝本太仓模式就突破了病种和报销封顶线的限制，按个人实际支付的医疗费确定补偿标准。此外，医保目录外的自费部分也被纳入了报销基数，大大提高了实际报销比例。
有专家认为，各地在参照太仓模式时可能会有所调整。按规定，开展大病保险可以市(地)级统筹，也可以探索全省(区、市)统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。
一位健康险专家建议，未来各地所细化的方案，应该根据当地医疗保障水平，政府与保险公司以团险方式签订保险合同，双方协商承保条件和承保范围。
商业保险风险难控
以团险方式签单，而又不分病种不封顶，对商业保险来说，风险十分难控。
按照大病保险新政规定，商业保险公司要提供“一站式”即时结算服务，要向医疗机构支付费用。不合规医疗费应由商业保险机构与医疗机构之间进行解决，而不应让患者承担责任。
显然，在这种规定模式之下，保险公司支付在前，核保在后，对超赔的部分追偿困难，保险机构在医疗机构面前没有太多话语权。一旦超赔，保险机构“保本微利”无从谈起，也不利于商业保险公司长期持续地提供优质服务;赔付不足，又达不到大病保险政策提高保障水平的目的。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来建议，应当由商业保险机构与医院主体就各种大病商定一个相对合理、相互认同的支付原则和标准，采用预付费的方式按病种进行支付。
而上述健康险专家则建议，美国向健康险公司购买大病保险的模式值得借鉴。奥巴马政府支付给商业保险公司的保费中，规定其中80%至85%必须用在病人身上，剩下的15%至20%用于机构运营，机构可以通过降低运营成本来获取利润。因此，商业保险公司的利润来源相对清晰，积极性也较高。
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