“三位一体”风控机制破解健康险经营难题
时间：2010/11/22
来源：中国保险报
作者：仝春建
记者近日从中国人保健康获悉，针对健康保险的经营特点，该公司潜心培育专业化经营能力，创新性地建立了病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查的“三位一体”的专业化医疗风险控制机制，有效控制了医疗风险，防止了过度医疗行为。今年1月—10月，该公司短期险业务实现承保利润9467万元，同比增长82%，经营效益创出历史最好水平，持续盈利格局进一步巩固。
医疗风险控制是经营关键
健康保险的经营涉及保险人、被保险人、医疗机构和政府社保管理机构四方，涉及主体多，风险影响因素复杂，信息不对称和道德风险问题比较突出，对风险控制的专业技术要求很高。而在我国现有医疗卫生体制环境下，保险机构在与医疗机构合作中处于弱势地位，很难对医疗风险进行有效评估、监测和控制，不合理赔付风险较大，健康保险尤其是费用报销型产品的赔付水平较高。
据了解，经过5年多的健康保险专业化经营的探索与实践，随着对中国健康保险风险特点和经营规律越来越清晰的认识，人保健康逐步建立和完善了“三位一体”的医疗风险控制机制。具体是指：在疾病发生前，加强对客户健康状况的监测、分析、评估，制定个性化的健康改善计划，努力提高客户健康水平，降低疾病发生率。在客户就医过程中，借助政府力量，搭建完善的合署办公平台，强化对医疗行为的监控和干预，减少不合理医疗行为，并为客户提供就诊绿色通道服务。在赔付核查阶段，全面细致审核医疗费用支出，剔除不合理成分；认真调查核实疑难案件，控制道德风险和超额赔付。
人保健康副总裁董清秀介绍说，该机制经过在以“湛江模式”为代表的多个社保补充业务项目中的运行实践，证明更加符合健康险特别是医疗险的风险特征，有效地控制了医疗风险，规范了医疗行为，初步形成了健康保险和健康管理有机结合、政府委托业务和商业健康保险业务良性互动的发展格局。
全过程管控医疗风险
董清秀表示，健康保险经营的核心问题是医疗风险管控。在现行体制下，医疗服务价格形成机制不合理、信息不对称问题比较突出，医疗风险管控较难。如果按传统做法，只是单纯进行客户就医后的报销审核，难以控制不合理医疗行为和道德风险。因此，需要将风险管控向病中诊疗监控和病前健康管理前移，建立“三位一体”的医疗风险控制机制。尤其是要加强与社保部门的合作，借助政府力量，强化对医疗卫生机构的监督约束，才能控制好医疗风险，实现健康保险的可持续发展。
他同时表示，健康保障与健康管理的有机结合是健康保险发展的必然选择。一方面，健康管理有利于降低健康保险的赔付风险、提高保障能力；另一方面，健康保险的发展又为健康管理开辟了新的发展空间。
据了解，人保健康为此专门开发了拥有独立知识产权的健康管理系统，为客户提供档案管理、风险评估、健康干预等全流程服务。普通客户以健康宣传教育为主，高患病风险或者有既往病史的客户，以健康档案、健康教育、慢性病管理等服务为主。而对于治疗期或康复期的客户，通过开展社区健康管理，实施个体化的健康管理。截至目前，人保健康管理受益客户累计已超过3500万人次。
此外，该公司还充分利用社保补充业务合署办公平台，对医院医疗行为进行监督检查，通过网络即时监控、医疗巡查、医护人员及参保人员走访、问题反馈等，对高发生高风险疾病进行重点跟踪分析，对部分病种施行限额支付管理，控制主要风险环节。加强异地就医管理，堵塞医疗风险控制盲点。
而赔付核查阶段，该公司通过前置审核管理和对医疗机构的稽核，核查、扣除不合理医疗费用，保证医保基金安全有效使用和及时结算支付。同时，总公司集中化理赔作业平台实行统一的标准化审核，有效保证了数据和制度规则的一致和统一。
新机制突破“亏损”常规
据了解，截至目前，人保健康超过70%的社保补充业务项目在合署办公运行管理平台的基础上建立了“三位一体”的医疗风险管控机制，在控制不合理医疗行为和道德风险方面取得显著效果。
例如，在广东湛江，人保健康与政府部门共同建立了一整套针对定点医院的医疗服务质量评价制度，通过医疗服务满意度调查等方式对定点医院进行聘雇，对不合格的医院给予警示并责令限期整改；建立就医治疗的“阳光运行”机制，通过开发医保管理信息系统，对参保患者从入院到出院进行全程监控服务，病人诊疗和费用结算在保险公司、社保部门和定点医院之间实时共享；组建了77人的专业医生队伍和15人的赔案审核队伍，一部分长期派驻就医流量较大的4家三级甲等医院，其余开展流动巡查，加强住院巡访，严格审核医疗费用清单、防止冒名就医等虚假医疗行为；积极提供以“诊疗绿色通道、家庭医生、慢性病管理、异地转诊”等健康管理服务，努力提高参保群众健康意识，降低疾病发生率。
据了解，人保健康“三位一体”的医疗风险管控机制，在获得参保群众、政府和医疗机构高度认可的同时，也取得了较好的经济效益。2009年，该公司首次实现承保盈利，承保利润8650万元，承保利润率4.44%。今年1月至10月，该公司继续延续了承保盈利的良好势头，突破了普通保险公司经营健康险亏损的“常规”。
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