职工医保个人账户资金为何减少？国家医保局回应
时间：2023/3/1
来源：中国银行保险报
作者：朱艳霞
近日，一些地方推进的职工医保门诊共济保障机制改革引发关注。部分群众对改革后职工医保个人账户划入减少有疑问，对改革后看病就医便利性有顾虑。针对此次改革中社会普遍关心的问题，国家医保局有关司负责人作了回应。
划入个账资金为何减少？
据了解，我国职工医保制度实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。具体而言，就是由单位和职工个人共同缴费。单位缴费的一部分和职工个人缴费的全部划入个人账户，主要用于保障普通门诊和购药费用；单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于保障参保职工住院费用。
国家医保局有关司负责人介绍，随着经济社会发生巨大变化，个人账户风险自担、自我保障门诊费用的方式已越来越难以满足保障群众健康的需要，具体表现在“三个不适应”。
一是不适应日益慢性病化的疾病谱。原有制度安排中，以个人账户保障普通门诊费用的方式难以满足现实需求。二是不适应医疗技术的飞速进步。随着医疗技术的发展，之前群众需要住院才能享受的诊疗服务已越来越多地转变为门诊项目。个人账户有限的资金积累难以适应参保人对门诊需求的大幅增长。三是不适应我国老龄化发展趋势。原有制度对门诊保障力度不足，老年人小病时不舍得花钱治疗，最终拖成大病不得不住院治疗的现象不在少数。
“基于上述原因，群众要求报销普通门诊费用的呼声越来越高。”国家医保局有关司负责人表示，2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，正式启动改革。改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金不同程度减少。
据了解，关于个人账户划入方式，上述指导意见有两个调整。第一，对于在职职工，改革前，个人账户资金来源由单位缴费一部分和个人缴费共同组成；改革后，个人缴费仍全部划入个人账户，原来单位缴费划入个人账户的部分则划入统筹基金。第二，对于退休人员，改革前，大部分地方每月划入个人账户资金为“个人养老金实际发放数×划入标准”；改革后，划入个人账户资金为“本统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平×划入标准”，其中，改革后的划入标准比改革前有所降低。
如何保障红利充分释放？
目前，全国已有99%的统筹地区开展普通门诊统筹。国家医保局有关司负责人介绍，2022年，普通门诊统筹减轻职工就医负担1086亿元。2023年以来，全国定点医疗机构已实现普通门诊统筹结算4.41亿人次，日均结算超780万人次，完成结算金额462.4亿元。通过“待遇置换、资金平移”，改革效果逐步显现。
不过，由于各统筹地区经济社会发展不平衡，推进改革也存在不平衡，有的地方改革红利尚未充分释放。
有群众反映，改革后虽然普通门诊费用能报销，但对于习惯在药店购药的患者来说，购药报销并不方便。对此，国家医保局近期印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》明确，参保人凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品，可由统筹基金按规定报销。该通知还要求各地，要加大力度实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店，方便参保人凭处方开药。
有群众担心，基层医疗机构药品配备不足，无法在一、二级医疗机构买到需要的药品。对此，国家医保局表示，将加强部门协同，联合有关部门不断完善政策，支持基层医疗服务体系建设，优化医疗资源配置，完善家庭医生签约服务，督促基层医疗机构加强药品配备等，努力让群众就近享受医疗服务。
有群众呼吁，希望进一步提升医保便民化服务，让群众办事“少跑腿”。对此，国家医保局表示，将积极推进“互联网+医保”服务，推动医保电子凭证就医购药全流程应用，扩大医保移动支付接入范围，让参保人通过手机就能完成挂号就诊、医保结算、参保信息查询、异地就医备案等相关服务。
国家医保局还表示，将继续指导各地医保部门持续落实改革部署，认真倾听群众呼声，定期评估改革落地情况，根据本地经济社会发展水平和群众就医需求，研究优化门诊报销比例、“起付线”和“封顶线”等政策，不断细化配套措施，优化管理服务，提高保障水平，努力提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
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